Eva Fariña
El Dr. Miguel Ángel Arias Palomares, cardiólogo electrofisiólogo de la Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, ha analizado para Publicación Médica de Cardiología la incidencia de la apnea del sueño en los pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV), especialmente en aquellos portadores de un desfibrilador automático implantable (DAI) o de un marcapasos. Este especialista ha calificado como “un problema relevante” el hecho de que “la gran mayoría de pacientes con DAI que tienen apnea del sueño no están diagnosticados”, si bien ha indicado que, “en la actualidad, se están empezando a implantar diversas familias de dispositivos que pueden ayudar a identificar la presencia de esta patología, lo que mejorará el pronóstico global del paciente”.

Miguel Ángel Arias Palomares, cardiólogo electrofisiólogo de la Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

¿Qué incidencia tiene la apnea del sueño en la población general y, particularmente, en los pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores?
La apnea del sueño es un síndrome muy prevalente en la población general. Diversos estudios epidemiológicos llevados a cabo tanto en Europa como en Estados Unidos han estimado que la prevalencia en adultos de edad media podría estar en torno al 4-6 por ciento en varones, y al 2-4 por ciento en mujeres. Pero, además, es bien conocido que la prevalencia del síndrome aumenta considerablemente con la edad. En España se estima que hay unos dos millones de personas afectadas por el síndrome, pero solo una minoría (posiblemente menos del 10 por ciento) de ellos está diagnosticado y tratado, lo que determina que el síndrome de apnea-hipopnea del sueño represente un problema de salud de primer nivel en nuestra sociedad. La importancia del problema radica, además de en la alta prevalencia, en el hecho de que el síndrome se asocia a un deterioro significativo de la calidad de vida de los pacientes, a un incremento en la incidencia de ECV variadas, de accidentes de tráfico o laborales, e, incluso, a una mayor mortalidad.

En los pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores los datos epidemiológicos son mucho más limitados, pero diversas cohortes de pacientes en los que se ha determinado su incidencia reflejan una muy elevada prevalencia, muy superior a la de la población general, que podría llegar al 50 por ciento de los mismos, lo que, en parte, vendría determinado por la frecuente presencia en estos pacientes de obesidad, insuficiencia cardiaca, edades avanzadas, etc., factores todos ellos asociados de forma directa con una incidencia aumentada del síndrome de apnea del sueño.

¿Qué problemas cardiovasculares puede causar la apnea del sueño?
Desde que en un paciente se produce la primera apnea, se pone en marcha un entramado fisiopatológico complejo sobre el sistema cardiovascular, que al repetirse cada noche y prolongarse en el tiempo, determina una serie de cambios estructurales y funcionales sobre el mismo que ponen en riesgo al paciente de sufrir eventos clínicos cardiovasculares de toda índole. Estudios epidemiológicos realizados en pacientes con ECV han identificado que el síndrome de apnea del sueño es entre dos y tres veces más prevalente en dichos pacientes que en sujetos de características demográficas similares pero que no presentan estas patologías. Una de las enfermedades cardiovasculares mejor caracterizadas en su relación con la apnea del sueño es la hipertensión arterial, sobre la que, además, se ha definido firmemente una relación causal. Se estima que el 50 por ciento de los pacientes con apnea del sueño son hipertensos, y el 30 por ciento de los pacientes con hipertensión presentan apnea del sueño, muy frecuentemente no diagnosticada. También es muy elevada la prevalencia de apnea del sueño en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica, cuya presencia, además, puede tener efectos deletéreos sobre la progresión de la enfermedad cardiaca. Igualmente, son cada vez más los estudios que evidencian una estrecha asociación entre la apnea del sueño y los eventos cerebrovasculares, e, incluso, puede contribuir al desarrollo de diversos grados de hipertensión pulmonar. En relación con mi área de trabajo, la asociación del síndrome con todo tipo de trastornos del ritmo cardiaco, desde la fibrilación auricular hasta la mayor incidencia de arritmias ventriculares en portadores de desfibriladores implantables, es un tema de plena actualidad, cuya verdadera repercusión e implicaciones conoceremos en los próximos años.

Dispositivo de CPAP para la apnea del sueño.

¿Qué tratamientos hay para los pacientes cardiacos con apnea del sueño?
Las formas de tratamiento disponibles para el síndrome de apnea del sueño en pacientes cardiópatas son básicamente las mismas que en aquellos pacientes sin ECV. Desde luego, el punto clave del problema es la identificación del mismo, el llegar a diagnosticar al paciente, lo que requiere un conocimiento y una concienciación con el problema por parte de los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con problemas cardiovasculares. El desarrollo de unidades multidisciplinares ayudará considerablemente en este sentido. Una vez diagnosticada, la apnea del sueño tiene diversas formas de terapia que incluyen inicialmente las medidas higiénico-dietéticas, como la pérdida ponderal o el evitar el alcohol y fármacos sedantes. La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal (conocida como CPAP) durante el periodo nocturno, representa la piedra angular del tratamiento de la apnea del sueño, y sus efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular están siendo objeto de numerosas investigaciones en la última década.

En pacientes portadores de desfibrilador automático, ¿qué repercusión tienen los trastornos del sueño?
En el año 2005, un estudio de la Clínica Mayo en Estados Unidos puso de manifiesto que en los pacientes con apnea del sueño, más de la mitad de las muertes súbitas ocurrían durante las horas de sueño, lo que cambia el patrón temporal habitual de la muerte súbita. No tenemos datos firmes en la actualidad para poder afirmar, no obstante, que la apnea del sueño aumente la incidencia de muerte súbita. Varios estudios prospectivos recientes en pacientes portadores de DAI en los que se realizó un estudio de sueño han puesto de manifiesto cómo en los sujetos con mayor gravedad del síndrome de apnea del sueño, la concentración de terapias del DAI por arritmias ventriculares fue muy superior en las horas de sueño. Además, los sujetos con el síndrome de apnea del sueño presentaron de forma global un mayor número de terapias del DAI por arritmias ventriculares, pero exclusivamente a expensas de las ocurridas en el periodo de sueño. Por tanto, parece claro que en esta población de alto riesgo, la apnea del sueño juega un papel significativo que puede afectar muy negativamente el pronóstico de los pacientes.

¿Los pacientes con DAI y afectados por la apnea del sueño necesitan un seguimiento especial o diferente respecto al resto de los pacientes?
En general, el seguimiento de pacientes con DAI y apnea del sueño es similar al de aquellos que no presentan trastornos del sueño. Lo que ocurre es que la gran mayoría de pacientes con DAI que tienen apnea del sueño no están diagnosticados, y eso es un problema relevante. Una vez diagnosticado, el paciente ha de recibir un tratamiento y monitorización del mismo adecuado por parte del neumólogo, aparte de seguir un estrecho control por parte de su cardiólogo y electrofisiólogo. En la actualidad se están empezando a implantar diversas familias de dispositivos cardiacos (DAI y marcapasos) que pueden ayudar a identificar la presencia de apnea del sueño en los mismos, lo que puede suponer un avance significativo que ayude a mejorar el pronóstico global del paciente. Una validación adecuada de estas formas de identificación de los trastornos del sueño es el primer paso para este amplio campo abierto a la investigación clínica.

¿Qué profesionales sanitarios hacen el seguimiento de estos pacientes?
La apnea del sueño es abordada fundamentalmente por el neumólogo, en tanto en cuanto es el responsable habitual de realizar los estudios de sueño que permiten confirmar el diagnóstico del síndrome e instaurar y regular el tratamiento pertinente. Sin embargo, como anteriormente comentaba, un abordaje multidisciplinar en el que el cardiólogo adquiera un nivel de protagonismo considerable parece lo más adecuado debido a la estrecha relación entre la apnea del sueño y el sistema cardiovascular, puesta de manifiesto en forma de una muy elevada prevalencia de ECV en estos pacientes y una alta prevalencia de apnea del sueño en el enfermo cardiovascular.